Гепарины в организме и в акушерстве. Применение низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов.

фармакодинамика, системная фармакология, фармакология, двс синдром, профилактика невынашивания, ведение беременности, беременность, акушерство

Похожие видео

Описание

Гепарины в организме и в акушерстве. Работаем с 1996 года. Основные направления деятельности:. - диагностика и лечение бесплодия и невынашивания беременности. - подготовка к ЭКО. - планирование беременности и ведение беременности. - урология и андрология. - все виды анализов. Мы помогаем людям стать родителями даже в самых сложных случаях. Наш канал посвящён акушерству, гинекологии и репродуктивной медицине. Мы публикуем видео о новостях медицины, обзоры статей из зарубежных научных журналов, разборы сложных клинических случаев, а также отвечаем в наших видео на вопросы подписчиков. Наши видео будут полезны как для врачей разных специальностей, чья работа связана с репродуктивной медициной, так и для пациентов и для широкого круга людей интересующихся акушерством и гинекологией и ищущих ответы на свои вопросы. По понедельникам, в 14.30 по МСК, на нашем канале проходят прямые трансляции с кандидатом медицинских наук, врачом акушером-гинекологом, Гузовым Игорем Ивановичем, в которых он рассказывает о новостях медицины и отвечает на ваши вопросы. Подпишитесь на наш канал, чтоб не пропустить трансляции и выход новых видео.

Текстовая версия

Гепарины. Мне хотелось бы немножко остановиться по поводу того, что такое низкомолекулярный гепарин и нефракционированный гепарин. Вот посмотрите, пожалуйста, вот на этой картинке видно на это условное название условная такая картинка то есть гепарин представляет из себя это вещество достаточно загадочное, очень загадочное вещество, которое в организме было....

Цир

то есть это самый первый антикоагулянт, который был впервые обнаружен и выделен в 1916 году. То есть, он внутри организма человека синтезируется тучными клетками и в процессах свертывания крови, как кажется, внутри организма не участвует.

То есть, существует теория о том, что он защищает человека от внедрения микробов, от тканевого повреждения там, от многих разных других процессов, которые опасны, потому что вырабатывается иммунными факторами, является, по сути своей, иммунным фактором. Но тем не менее, вот видите, если его выделить из тканей животных, основным источником выделения является животное сырьё, то есть это кишечник и печень крупного рогатого скота и легкие свиньи то есть вот это вот основные как бы источники животноводства из которых вырабатываются препараты гепарина как высокомолекулярного как не фракционированного так и низкомолекулярного но есть уже сообщения о том, что то есть уже, синтезирован, искусственный гепарин, который будет не содержать, не будет содержать никаких там дополнительных вот этих добавок, которые могут попадать в сам препарат из при даже при самой высокой степени очистки могут быть попадании внутрь препаратов гепарина вот этих каких-то побочных продуктов и иногда могут быть даже тяжелые осложнения, потому что вот недавно но в прошлом или позапрошлом году жуткая совершенно была вещь когда китай выбросил на рынок дешевый гепарин и его начали принимать и где то семь человек погибло из-за этого китайского конкретного гепарина.

Центр иммунологии и репродукции

И это связано с тем, что внутри но в процессе выработки этого гепарин там было дополнительное вещество которое, взаимодействуя там с организмом вызывало какие-то дополнительные повреждающие вещи.Из-за этого люди умерли. Поэтому здесь вот безусловно вот будущее за полностью синтетическими гепарина my которые будут полностью отделены вот от этого животноводческого производства вот но получается что делает гепарин то есть гепарин воздействует на вот эту молекулу тромбина то есть помните вот мы говорили когда показывали эту схему что тромбин это фермент который начинает обеспечит полимеризацию полимеризацию из фибриноген обделает фибрин но существует фактор который мешает тромбин ну то есть это антитромбин 3 который тормозит эту реакцию который не дает тромбин он взаимодействует с фибриноген нам и делать из него фибрин то есть вот такой враг тромбина называется антитромбин 3 то есть сам тромбин является катализатором антитромбин 3 анти катализатор то есть он не дает тромбина работать но если внутрь системы тромбин антитромбин 3 попадает гепарин не фракционированный молекула большая возникает так называемая конформация этого просто изменение пространственной структуры всего этого комплекса и скорость реакции инактивации альбина увеличивается в тысячи раз то есть вот очень важный момент которая связана с тем что при вот этой системе идет резкое усиление вот эта реакция и в результате этого мы получаем лечебный эффект гепарина то есть мы блокируем процесс образования фибрина на самый такой последней точке то есть когда уже идет запуск образование кровяного сгустка вот но также антитромбин 3 действует и на другой фактор на фактор предшествующие образование тромбина то есть на фермент 10 активированный фактор который из протромбина делает тромбин то есть предыдущая степень при предыдущая ступень активации вот этого каскада вот и получается антитромбин действует и на этой область то есть он 3 антитромбин действует на нескольких участках вот эти всех реакций но также он инактивирует и 10 активированный фактор то есть внутри организма антитромбин оказывает тормозящее действие практически на всю вот эту цепочку химического каскада активации системы коагуляции так вот низкомолекулярный гепарин практически очень слабо действует на практически не влияет на инактивацию тромбина но влияет на инактивацию исключительно 10 фактора который предшествует активации тромбина и что получается при этом то есть тем врачи те специалисты которым нужно на какое-то время резко снизить свертываемость крови у пациента это как правило хирурги во время him во время хирургических операций когда повышенной или в период после хирургических операций когда повышен риск тромбообразования неврологи когда на фоне и гиперкоагуляции возникают какие-то проблемы внутри центральной нервной системы кардиологи когда идет активация системы свертывания крови которая опасна травмированием коронарных артерий для них очень важно быстро и эффективно снизить свертываемость крови затормозить этот процесс избыточного тромбообразования на какое-то время для того чтобы не допустить развитие катастрофических нарушений функций жизненно важных органов и там им нужен препарат который можно было бы хорошо титровать регулировать дозы из предсказуемым действием без заснеженным количеством побочных эффектов вот таким прекрасным прекрасные группы препаратов является низкодозированные гепарин и а в акушерстве а в акушерстве мы не сталкиваемся с такими ситуациями за исключением тех случаев когда допустим инсульт осложняет беременность или инфаркт миокарда осложняет беременнсть бывает таких ситуаций редко но бывает но это состояние которое осложняет беременность вот но в тех ситуациях когда мы назначаем лечение профилактически для того чтобы предотвратить невынашивание беременности либо нарушение плацентарной функции либо не допустить хроническая активация свертывание крови при хроническом двс синдроме мы назначаем эти препараты гепаринов на долгий строк иногда на месяц и но в очень маленьких концентрациях и вот эти преимущества низкомолекулярных гепаринов они становятся эфемерными когда мы говорим о беременности до высокая биодоступность до высокой а вот эффективность и предсказуемости снижение риска кровотечения но мы не работаем с теми дозами гепаринов которые могут резко повышать риск кровотечений самих по себе мы работаем с очень-очень маленькими полу но не гамме фактическими но очень малыми аллопатической медузами этих препаратов но при этом мы теряем теряем вот эти эффекты которые связаны напрямую с инактивации тромбина а бывают такие ситуации когда нам нужно инактивировать тромбин потому что сам тромбин то есть конечно фермент который образуется на этапе активацией свертывания крови он не только фактор свертывающая система крови он вызывает повышение тонуса матки может быть фактором который предрасполагает к избыточному к избыточному риску преждевременных родов и фактор который повышает риск деградации соединительной ткани то есть повышают риск того что оболочки начинают растягиваться и повышается риск преждевременного излития околоплодных вод у женщины тоже фактор который частот механизмы преждевременных родов тромбин является тем фактором который может сдвинуть равновесие внутри организма женщины и резко повысить риск таких осложнений как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты нужно просто уловить этот момент когда есть вот эта избыточная активация тромбина и если мы действуем низкомолекулярными гепарином мы пытаемся погасить чтобы новый тромбин не образовывался а тот который уже образовался мы можем вы погасить не фракционированный гепарином и поэтому сейчас настоящее время идет огромный восстановление интересы в рамках акушерству и гинекологии в том числе к не фракционированного гепарин у я хочу вам просто показать вот одной из статей то есть это только одна из стадий который вот-вот посмотреть пожалуйста май 2019 года возвращаемся к фармакологии не фракционированного гепарина то есть оказывается что для того чтобы изучать на таком фармакологическом уровне фармакодинамику не фракционированный гепарина проблемой было то что этот не фракционированный гепарин состоит из молекул в гепарин и разной длины то есть цепочки молекул разной длины и вот такие сложные цепочки очень трудно изучают традиционные фармакологии которые используют там какое-то очень однородное химическое соединение которое вводится в организм там лабораторных животных человека и оценивается как он выводится как он действует его активность и так далее так далее и так же как есть системная биологии и стендбай лучше то есть то направление которое является наиболее перспективным с точки зрения переосмысление всей современной медицины лечения диагностики и так далее мы об этом говорить про сейчас уже не остается времени об этом говорить также существуют системной фармакологии его с помощью системной компьютеризированной фармакологии получается мы можем изучать достаточно интересные вещи которые касаются непосредственно уже по кинетике взаимодействующими факторами получать определенные кривые получать очень сложные схемы взаимодействия того как работает не фракционированный гепарин для того чтобы вернуться к этим препаратам и использовать все полезности которые могут быть частности в акушерстве и гинекологии ведь какие сложные схемы это вот статья 19 года май 19 году буквально свежие что называется только что из печати или только что из интернета статья которая посвящена фракционированного гепарин у поэтому я считаю что бут существует ситуации когда я или наши врачи назначают не фракционированный гепарин в не больших дозировках как правило это связано с теми ситуациями которые не опасны по кровотечением но когда нам нужно несколько потенцировать действие антикоагулянтов который направлен на функцию тромбоцитов и вот в этих случаях мы можем назначать не большие дозировки низко фракционированного гепарин и для того чтобы оказывать воздействие не только на 10 активированных actor то есть это как бы предыдущий вагон а действовать непосредственно на локомотив на тромбин низкомолекулярный гепарин на тромбин никакого действия не оказывают очень аккуратно очень бережно в микроскопических дозировках мы можем добавлять не фракционированный гепарин для того чтобы контролировать ситуацию связано с вашей беременностью для того чтобы ваш ребенок был здоров для того чтобы не допустить развитие осложнений вот для чего мы все это назначая и не надо говорить о том что игорь иванович дурак ничего не понимает сверху масти крови нет он понимает если он назначает значит не случайно назначает иногда такое лечение хотя трендом является назначение низкомолекулярных гепаринов и поэтому здесь конечно мы у нас уже просто нет времени распространяться по этому вопросу но вопрос это очень-очень значима что возможности не фракционированный гепарина не исчерпаны и мы сейчас имеем возврат огромна и возврат conti интереса к не фракционированный гепарин а исследование которое было где-то но около двух или трех лет назад исследование когда сравнивали эффективность предотвращение предотвращения в предотвращении акушерских осложнений не фракционированного и низкомолекулярного гепарина общий вывод не нашли никакой разницы поэтому это совпадает с моими представлениями внутренняя и последнее то что касается назначения гепаринов не фракционированного или низкомолекулярного гепарина это то что при антифосфолипидный синдром и назначение гепарин в препаратов гепарин любых может быть фактором который ухудшает течение антифосфолипидный синдром не во всех случаях то есть может быть каких то особых случаях но на эту тему идет огромный поток публикации поэтому здесь оценить насколько полезен или опасен данный препарат можно только путем комплексного и внимательного наблюдения за тем что происходит с беременной женщины по всем параметрам которые касаются и ультразвука и лабораторной диагностики и различных параметров которые связаны с допплерометрии так далее то есть у нас сейчас слава богу раньше не было раньше не было но сейчас уже вот есть эти достаточно интересное исследование которые позволяют нам эти все вещи оценивать и поэтому вот будьте настороже навсегда то есть если есть аутоиммунный синдром и вы видите что что-то идет не так подумаете не является ли причиной назначения гепарина потому что радикалы на западе сейчас ставят даже вопросы о том чтобы вообще запретить назначение препаратов гепарина при антифосфолипидный синдром я считаю что это неправильным но то есть вы должны понимать о том что это тема сейчас активно обсуждается и далеко не все так просто с точки зрения безопасности это безопасность не связана с теми какими-то побочными эффектами эти соображения связано с тем что при именно вот при аутоиммунных состояниях назначение гепаринов может усиливать вредное действие тех аутоиммунных факторов которые могут мешать нормальному функционированию эндотелий вот то есть вот эти вот вещи нужно всегда понимать поэтому конечно безусловно это все очень очень очень сложный вопрос и врач которые занимаются этими проблемами особенно когда вы оцениваете вот эти полиморфизмы или мутации системы гемостаза должны понимать что одно дело какие-то механизмы которые могут приводить к развитию тромбофилии которые ну описываются схематически в книжках ну например при мутации гена протромбина 202 там сто с чем то получается замена одной бога генетического кода на другую в регуляторной части гена протромбина и тогда этот ген легко включается плохо выключается и у пациентки будет более высокие концентрации протромбина то есть катализатор находится в более высоких концентрациях из-за этого случае запуска процесса фибрина образовали фибрина образование фибрина образуется больше и риск тех вещей которые связаны с тем что трамп будет оказываться в ненужном неправильном месте в нем в неправильное время будет повышаться то есть вот это как бы школьное такие вот представление об этом процессе вот но и это называется с точки зрения системной биологии интуитивная концепция но если вы поймете и поливаете о том что идет при при этом при активации процесс тромбообразования еще появления различных анти факторов кофакторов взаимодействие с различными системами которые связаны с тромбоцитами с эндотелием и так далее так далее то реальной реальность реальный как бы результирующий который может идти может оказаться совсем не то что вы думаете то есть вы думаете что при этом будет избыточные тромбообразования а на самом деле это все может компенсировать с каким другими факторами и данная мутация может оказывать продуктивное действие на целый ряд различных механизмов в том числе связаны с гемостаза вот это вот называется анти это и интуитивное действие тех или иных факторов которые выявляются только путем компьютерного анализа много фактор на вот этой системы и тогда мы можем когда системная биология войдет и методы системной биологии войдут в клиническую практику тогда действительно мы сможем взять анализ крови там слюну это чего угодно у данного конкретного человека сверить это с генетическими факторами которые конечно будут получаться не теми способами которые сейчас а скорее всего прямым и полным геномом секвенированием и мы можем говорить о рисках которая индивидуально присутствует у данной конкретной пациентки ещё до того как она даже подумала о беременности мы уже говорим о том что там нужно начинать профилактику у данной конкретной пациентки прямо сейчас может быть даже до того как она даже отменила предохранение а у другой такой же пациентки с похожим вот одним показателем та же самая мутация мы говорим вы знаете мы провели обследование и мы видим что у данные конкретной пациентки когда мы пра-пра-пра считываем сценарий и и биохимического скажем так биотином а во время беременности там все будет происходить благоприятны и даже может быть риски какие-то связан из осложнений у нее будут меньше сейчас пока этого ничего нет мы должны все-таки отталкиваться исходить из очень сложного и кропотливого анализа всей клинической картины всех лабораторных данных которые не связаны часто бывают напрямую с гемостаза поэтому я и говорю что здесь важно чтобы врач понимал и разбирался в тех проблемах которые у вас реально есть тащим мы пришли не с анализом вы пришли к врачу вы пришли с тем что у вас что-то произошло не так или происходит не так не развивается беременность становлюсь на малых сроках останавливается после 10 недель беременности давление повышается после 15 16 недель беременности плод оставят развитие вот проблема понимаете и там может быть составляющая которое связано с гемостаза но если мы упираемся только в гемостаз мы будем получать проблемы обязательно если проблема незначительные тогда вот это стандартное лечение который направлен только на гемостаз может вам помочь если проблема более серьезное то соответственно вот эти все компоненты и составляющие могут быть пропущены и лечение которое может вам быть полезным она будет пропущенной и не назначена во время вот поэтому вот об этом нужно всегда очень хорошо помнить поэтому конечно вот я почему включил эту шутливую песенку там гимн этих гемостазиограмма там у что то что сейчас происходит с моей точки зрения в общем-то уже перешло грань абсурда оно перешло уже гавань абсурда начали сто лет назад сидят люди и чешет репу совещаются проводят какие-то кулуарные там совещаний иван иванович петров перед петру семёновичу посылают там какие-то различные штучки которые нужно провести через минздрав и в итоге появляется некий текст какие-то там порядке само название чего стоит понимаете порядке оказания акушерской помощи одесса маму 900 лохматый год что это такое общество не русского языка нонсенс какой-то порядке оказания акушерской помощи.

Дополнительные материалы

Хештеги:
Поделиться или сохранить к себе:
100 вопросов доктору