Сложные вопросы антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

Сложные вопросы антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий

Похожие видео

Описание

Информация и материалы, представленные на настоящем канале, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом. Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем канале, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении канала и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Канал не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов канала к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Текстовая версия

Уважаемые коллеги мы продолжаем нашу работу и у вас уважаемые коллеги. Щас уникальная возможность послушать лекцию мастер-класса вы видите студии человек которого представлять? Не надо но я все таки это сделаю член-корреспондент российской академии наук профессор маски пляж велись иммун таймуразович simon.

Таймуразович представляет как мы говорим о мгу имени ломоносова университета слова университет раньше. Это была только ломоносова сейчас университетов много и мало того что личность популярны!

Это еще и очень популярна и вообще лекция это вопросы антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий больных таких все больше вопросов. Все больше ответов все меньше поэтому смотрим развить спасибо большое?

Оксана холма добрый день уважаемые коллеги и так же как и моя лекция называется. Спорные вопросы или сложные вопросы постараюсь ответить на вопросы которые обычно. Врачи сами себе задают но либо стесняются задать.

Своим коллегам либо не находит на них ответы с тех документов! Которые у нас есть но тем не менее мне кажется что они важны и мы знаем что одной из главных.

Проблем при фибрилляции предсердий это возможность тромбоза. Уж коли вы предсердие ли вообще камер сердца.

Это может быть левое предсердие даже у пациентов с удаленным мужском или цаплю даром. Уж коли его предсердий затем тем более в том числе более в церебральной сосуды и тяжелые.

Мозговое осложнение само по себе фибрилляция предсердий как мы часто называем мерцательной аритмии не является жизнеугрожающее аритмии и очень: Важно в разговоре с пациентами этот момент и упомянуть поскольку до пациент успокаивается и понимать что у него не произойдет?

Во время приступа чего-то ужасного остановки сердца кровотечения инфаркта то пациенты начинают. Эти приступы испытывать гораздо реже то есть такой важный момент психологически! Тоже существует с другой стороны как показано на этом слайде к сожалению существует горькая правда медицинской науки и исследований.

Исследования показывают что очень мало врачей систематически применяют каждодневной работе научно. Подтвержденные данные о наиболее эффективных методах лечения? Методах диагностики методах профилактики и так далее хотя безусловно сегодня у нас этих данных очень много и с одной.

Стороны кто-то их не применяет потому что не знает с другой стороны их иногда!

Бывает слишком много и порой наши коллеги. Теряются и не знают на чем остановиться если говорить про дебате ческую терапию при фибрилляции предсердий то первый вопрос: Зачем мы ее назначаем и частичная об этом сказал?

И конечно я уверен что вы вы там знаете это часть пищи водных. Кардио графе у пациента си-би рации предсердий и пациент протезирования. Митрального клапана по поводу ревматического митрального стеноза его в правой части картинки мы видим уж коль его предсердия в котором расположился.

Довольно большой тромб эффект спонтанного контрастирования который говорит о том что вероятность им более высокое что этот ромб будет расти. У него есть шанс фрагментироваться и вызывать жизнеугрожающее инсульты. И либо им более системно им более вот как раз антикоагулянтная терапия.

При фибрилляции предсердий направлены на то чтобы такие тромбы не образовывались в камерах сердца. Главное место главной локализации это конечно же ушко левого предсердия. В котором формируется стаз крови пир фибрилляции предсердий и затем эти тромбы тромбообразования.

Затем эти тромбы могут как мы говорим вылетать с кровотоком и попадать в первую очередь церебральной сосуды поскольку. Они формально являются продолжением восходящей аорты чисто механический тромба легче всего попасть в сонной артерии.

В правую сонные артерии но также и в левую сонную артерию хотя надо понимать что системной более может быть любой орган и у нас довольно большое.

Количество пациентов простите тем более с через о ночных артерий им более сосудов которые питают органы брюшной полости нижние конечности. И так далее кому мы назначаем антикоагулянты для того чтобы облегчить жизнь была разработана специальная шкала о которой.

Я тоже скажу два слова но вот пока покажу такой слайд это рекомендации европейского кардиологического общества последние я даже наверное покажу. Все то же самое на русском языке первый!

Вопрос на который мы должны ответить у пациента сверлятся и предсердий причем независимо: От формы фибрилляции предсердий она пароксизмальная она перед стирающая длительно персистирующей или постоянное мы должны решить это клапана или не клапана фибрилляции. Предсердий и это один из главных вопросов на которые часто у врачей нет ответа и на этом не отдельно остановлюсь забегая вперед скажу.

Что есть только два вида клапаны фибрилляции. Предсердий это ревматический митральный стеноз либо механический протез клапана сердца все остальные изменения клапанов:

Относится к ней club сочетание собирается и предсердие.

Относится к случаям не клапана фибрилляции предсердий когда мы можем применять не только антагониста витамина к главной. Из которых в нашей стране это варфарин.

Но и так называемые новые роли антикоагулянты хотя конечно же они уже давно не новые мы их используем довольно длительное!

Время и затем после того как мы приняли решение о том клапана или не клапана фибрилляции предсердий если она не клапана и дальше.

На должны оценить риск инсульта пушка лечат смазка и и эту школу буду разбирать если у пациента. 0 баллов то он не должен принимать ему не требуется антитромбоцитарной!

Тическое но в данном случае антикоагулянтная терапия это очень важное. Изменение поскольку раньше любой пациент фибрилляции предсердий должен был получать антикоагулянты либо часть докторов назначала иманте агрегат ную тира. Пиво в первую очередь конечно же остался лице улыбки слата но сегодня мы говорим что риск кровотечения на тематической терапии даже несколько выше чем?

Риск инсульта который все-таки есть даже пациентов. С количеством баллов рандом равным нулю но тем не менее мы им не назначаем от травматического терапию?

Если количество баллов 2 и больше то эти пациенты обязательно.

Должны получать антикоагулянтной терапии при невозможности мы используем какие-то другие подходы. В частности устав как люди роль уж коли его предсердия и так далее.

И отдельно стоит пациенты у которых один балл про них я тоже отдельно скажу поскольку это довольно большая:

И разнородная группа пациентов и в каких-то случаях мы можем избежать! Назначение антикоагулянтной терапии хотя опять же рекомендации говорят?

Нам о том что все пациенты даже с одним баллом на по школе чат смазка должны получать антикоагулянты.

Но включая новые оральные антикоагулянты и вот это шкала? Которая рассказывал час вас к ее название это аббревиатура первых букв английских названий состояний которые учитываться.

В этой шкале вот мы видим что хроническая сердечная недостаточность. Или снижение фракции выброса левого желудочка заветный мандир бал артериальной гипертензии также один балл возраст:

Старше 75 лет дает два балла наличии сахарного диабета 1 балл перенесенный. Инсульт или транзиторная ишемическая атака или любое более в том числе системы в анамнезе.

Это два балла поскольку это высокий риск тромбозов и эмболий. Если у пациента есть сосудистые заболевания такие как поражение периферических артерий перенесенный инфаркт миокарда атеросклероз аорты это один балл возраст: От 65 до 74 лет это один балл и вот я надеюсь вам видно женский пол также?

Дает один балл максимальное количество баллов 9 хотя многие складывая баллы получать 10 но пациенту. Может быть либо уменьшить 75 5 лет либо больше!

И так же надо помнить о том что женский пол сам по себе не имеет самостоятельного значения. То есть если это в целом здоровая.

Женщина моложе 65 лет у него будет ноль баллов и женский пол не учитывается а если есть у нее есть один из факторов. Которые мы назначаем баллы возраст и или артериальной.

Гипертензии то у нее сразу к этому баллов. И присоединяется еще один балл за женский пол поэтому женщин может быть 0 баллов?

Два три четыре и так далее и вот один балл может быть только у пациентов. Мужского пола а почему это важно мы видим что чем больше баллов.

У пациента тем больше риск инсульта в течение одного года и вот в нижней части картинки которые мы видим. Справа видим что если у пациента 0 баллов то у него риска инсульта все-таки есть очень. Небольшой но но 78 процентов в год а риск серьезных.

Кровотечений на антикоагулянтной терапии где-то полтора процента в год и поэтому когда мы на весы кладем риск инсульта риск тромбоза. Риск кровотечений все-таки рис кровотечение оказывается несколько выше поэтому при 0 и баллов мы не назначаем антикоагулянтная. Терапия но как только появляется даже один балл мы видим что риск инсульта составляет немногим более двух процентов.

Это больше чем полтора процента риска кровотечений и таким образом начиная с 1 баллом и пациентам назначаем антикоагулянтной. Терапии вот мы видим как значительно возрастает риск инсульта течение года с увеличением! Количества баллов не пациенту которых 9 баллов я честно говоря таких не встречал у них практически.

25 процентная вероятность развития инсульта в течение года то есть это очень очень много и мы должны этому уделять большое значение.

С другой стороны безусловно когда мы назначаем антикоагулянтной терапии мы должны рассчитать как риск инсульта так риск кровотечения поскольку главным осложнением. Такого лечения являются кровотечение в том числе жизнеугрожающее кровотечение о которых?

Я тоже в ходе лекции скажу два слова вот у нас есть шкала который называется хасбулат:

Она позволяет нам оценить риск кровотечения в наших пациентов тоже клинические! Состояния слева и количество баллов которым мы можем присвоить артериальной гипертензии дает один балл нарушение функции печени? Или почек по одному баллу то есть печень один балл почки один балл вместе это два балла я перенесенный инсульт в анамнезе.

Это один балл кровотечение в анамнезе ли склонность к нему скажем пациента тяжелое язвенное поражение желудочно-кишечного тракта!

Или у него мальформации сосудов головного мозга это все склонность кровотечению.

Тоже один балл мобильное меню если пациент принимает и так они 100 витамина к и мы не можем удержать его в терапевтическом! Интервале между двумя тремя это еще один балл возраст старше 60 лет это один балл и прием некоторых лекарств и алкоголя также! Дает по одному баллу но в частности нестероидные противовоспалительные препараты глюкокортикоидные гормоны.

И так далее они повышают риск кровотечения вы алкоголь тоже повышает риск кровотечения. Тем более часто у таких пациентов мы выявляем нарушение функции печени очень важно понимать что если мы посмотрим на предыдущую шкалу от я позволю? Себе вернуться обратно чат смазки шкалу хозбыт!

Мы видим что многие состояния находится его 0 другой шкале в частности артериальной гипертензии возраст принесенный инсульт месту пациенты сахарного диабета. Вероятнее всего у него есть нарушение функции почек то есть одни и те же факторы риска тромбозов и кровотечений это часто затрудняет на назначение. Антикоагулянтной терапии но если шкала час вас говорит.

Нам надо или нет назначать пациенту антикоагулянтная терапия то шкала хоть будет просто показывает нам риск кровотечения если у пациента три и больше. Балла по шкале has блатта таких пациентов мы должны лечить осторожно к сожалению некоторые доктора понимает! Эту шкалу как против понимает количество баллов 3 бочках противопоказания к назначению антикоагулянтной!

Терапии это не так даже если у пациента 34 балла по шкале has both мы должны назначить антикоагулянтная терапия при наличии.

Показаний к ней но тем не менее мы можем максимально защитить пациенты если у пациента гипертензия максимально четко контролировать уровень!

Артериального давления если пациент принимает какие-то препараты либо алкоголь повышающие рисковать очень важный поговорить с ним на эту тему заменить. Препараты либо мотивировать его отказать отказаться от приема:

Алкоголя если у пациента лабильные manila мы должны либо более четко контролирует прием антагониста витамина к либо мы должны переводить его на новую оральные! Катька гулян ты и так далее если у пациента скажем геморрой мы должны!

Отправить его к проктологу если пациент и скорость к носовым кровотечением к лор врачу и так далее то есть мы можем как-то снизить? Кровотечение при этом не прекращать антикоагулянтная терапия что мы назначаем то есть мы поняли что мы должны ее назначить кому на значит что тут у нас есть.

Сегодня довольно большой выбор до недавнего времени это были в основном.

Антагониста витамина к которой в разных странах имеют разные распространения. В россии это варфарин также как и в сша в северной европе в израиле в западной европе это скорее: Будет оценок у марвел который в нашей стране имеет название сен кумар но в принципе.

Они все действуют примерно одинаково и они как раз предотвращает. Образование тромбов в ушке лего предсердие и затем системных эмболий надо понимать что трамп не состоит либо из фибрина либо из тромбоцитов вот это электронная сканирующая фотография? Тромба и как мы видим у состоит.

Как из тромбоцитов так и фибрина и просто артериальные тромбозы начинается.

С агрегации тромбоцитов поэтому мы их превращаем антитромбоцитарные препаратами венозные тромбозы.

За счет стаза крови начинаются с осаждение фибрина и в этом смысле тромбозу школе его предсердием. Мы относим как бык венозным тромбозом поскольку травмирование происходит именно за счет стаза. Крови осаждение нити фибрина поэтому у нас два вида терапии антикоагулянтной антиагрегантное я позволю себе немножко.

Подробнее на этом остановиться поскольку к сожалению у многих докторов есть недостаточно полное понимание отличие антиагрегантное регулярной.

Терапии вот как мы видим на этой картиночке тромб? Образуется из фибрина и тромбоцитов которые агрегируется склеиваются между? Собой и затем нитями фибриногена скрепляются и а фибриноген.

Превращается фибрин это первый фактор свертывания по действием тромбина. Тромбин образуется из протромбина под действием 10 активирована фактора! Свертывания крови ну а дальше уже не стал рисовать мы видим что большое количество факторов свертывания.

Которые участвуют в образовании протромбина на ну и дальше! Этот каскад идет в соответствии с тем что приведена надо слайде и вот как вы можете видеть тромбин он выделен: Несколько большим шрифтом и это имеет очень большое значение я скажу почему вот препараты которые у нас сегодня есть препараты?

Которые влияют на коагуляционный каскад они снижают образование фибрина.

За счет разных механизмов и вот мы видим что все они? Придя на этом слайде и отмечены точки их приложения частности варфарин который внизу. Слайда выделен звездочкой и также мы видим.

На слайде что он действует как на синтез фактора свертывания в том числе протромбина вам блокирует. Синтез 10 активирована фактора свертывания крови естественно тромбина то есть он блокирует образование факторов свертывания в печени поэтому.

Я . его приложения довольно широкая сегодня у нас есть препараты которые напрямую блокирует:

Скажем 10 активированный фактор свертывания эти препараты если это перорально они называются casa bonay поскольку 10 а 10 как x кабаны и у нас есть несколько. Таких препаратов и про них расскажу у нас есть пероральные препараты которые могут блокировать стран when i to do бега тран в первую очередь!

Который мы сегодня широко используем у пациентов с фибрилляцией предсердий есть и парентеральное препараты фонда по linux.

Натрия это также ингибитор 10 активирована фактора свертывания крови это парентеральный препарат который? Мы используем при остром коронарном синдроме без элевации сегмента st у пациента! С венозными тромбозами и так же у нас есть но он потихоньку выходит из употребления и валеру дин это прямой блокатор тромбина.

Двухвалентной на который использовался довольно широко пациентов с острым коронарным синдромом подъем сегмента st но сегодня показания к применению довольно? Ограничены ну и конечно большая группа гепаринов которые сегодня. Являются и наверное в будущем тоже останутся главными антикоагулянтами этой не фракционированный гепарин который:

И блокирует 10 активированы фактор свертывания и конечно путем взаимодействия.

Титрам венам они гепарин и блокирует тромбин ну конечно большое количество низкомолекулярных гепаринов которые мы широко используем в нашей каждодневной практике:

Они также действуют как путем ингибирования из этого фактора свертывания так и взаимодействие сайте тромбина блокирует тромбин с другой стороны у нас тромбоциты которые агрегировать друг.

С другом путем активации гликопротеина выхли секторов под класса 2 b3 а эти рецепторы могут активироваться различными. Механизмами мы видим что они могут активироваться коллагеном через.

Синтез тромбоксана а2 в тромбоцитах через аденозинтрифосфат это перед валай 12 рецепторы которую мы ингибирует при остром коронарном. Синдроме и вот опять же тромбин который был упомянут в каскаде калькуляции через определенные! Тромбиновое рецепторы семейства по родины part 4 тромбин:

Является очень сильным активатором агрегации тромбоцитов то есть тромбин является ключевой молекулы которые как вызывает образование фибрина так и вызывает активацию!

Агрегацию тромбоцитов вот препараты которые у нас есть от ацетилсалициловая кислота наш. Главный антиагреганты мы знаем что она блокирует циклооксигеназу не селективно в том числе циклу ксеносов тромбоцитах и блокирует: Образование тромбоксана а2 блокаторы адеев индуцированные агрегации тромбоцитов или блокаторы.

1 и 12 рецепторов это довольно широкий разнообразны класс препаратов включаете.

На пиридин и и пиримидиновые производные они в основном используются у пациентов!

С острым коронарным синдромом вдобавок к аспирину а сегодня мы активно начинаем изучать. Антагонисты или ингибиторы дроби новых рецепторов но и опять же довольно большая и разнообразная группа моноклональных: Антител которые ингибируют гликопротеина во рецепторы семейства два бо3 а это внутривенные препараты очень сильно анти агрегаты и соответственно?

С большим риском кровотечений поэтому опять же сегодня мы их используем редко учитывая новое оральная форма антикоагулянтов и поскольку они имеют очень высокий.

Риск кровотечений вот так в целом выглядит каскад коагуляции огромное. Количество препаратов и почему я показываю этот слайд потому что у нас сегодня очень актуален вопрос комбинации антитромбоцитарной ли антиагрегантное и антикоагулянтной терапии и об этом?

Два слова я тоже ска классы препаратов я еще раз перечислю антиагреганты.

Это блокаторы циклооксигеназы на спирин главное из них не дебитора пе-2 в 11 рецепторов сегодня у нас их много. Довольно есть и внутривенные препараты и пероральные препараты теперь и домов к книге бетар фосфодиэстеразы блокаторы 2b три клика протеиновых рецепторов!

Которые мы используем довольно редко сегодня они приведены на данном слайде и также антагонист антагонисты рецепторов тромбоксана. Орга trabant ирод rabanne но та не только провод проходит клинические испытания антикоагулянты я о них говорил это гепарин низкому молекулярные гепарин. И которых очень большое количество от агониста витамина?

К прямо ингибиторы тромбина главный из которых сегодня это бегать. Ран антагонисты 10 активированного фактора свертывания фонда паре nux натрия парентеральный препарат не большое семейство к сабанов. Приварок сабо на пик саванны дак сабан замечательные препараты которые.

Мы широко используем нашей практике но я тогда не 100 рецепторов тромбина семейства.

Пара 1 это а тапок сарваров axor и у частности: Вора packs are уже получил клиническое разрешение некоторых.

Странах и он начинает и спросите у пациентов в том что есть фибрилляции предсердий очень важно что мы сегодня. Можем составить как минимум 700 комбинаций только. Из препаратов которые зарегистрированы в нашей стране при.

Том что многие из этих препаратов еще в россии не не зарегистрирован?

Поэтому надо очень осторожно выбирать препараты и так же осторожно сочетать. Их различных комбинациях в этом два слова я скажу откуда возникла идея антикоагулянтной терапии это метаанализ исследования.

Это метод метаанализ большого количества исследований который был опубликован 2007 году мы видим что при назначении антагониста витамина к тогда. Еще не использовались новые ролики коагулянты снижение риска инсульта достигала.

64 процентов это для кардиологии невероятно большая невероятно большое число то есть мы видим что практически на две трети мы можем. Снизить риск инсульта в том числе жизнеугрожающих инсультов если мы назначаем стать коагуляции терапии: Это исследование эти все исследования стали основой назначение этих аккуратной терапии при фибрилляции предсердий и конечно же все начиналось!

С варфарином его фарин многие годы как и остальные препараты группы антагониста витамина к являлись.

Краеугольным камнем предотвращение инсультов и системных им боли у пациентов с фибрилляцией предсердий но у всех у них есть один большой недостаток это очень. Узкое терапевтическое окно и вот на этом слайде которую мы прекрасно видим что если? У пациента мы на ось снижается меньше двух у них резко возрастает риск ишемического.

Инсульта если мы на увеличивается и становится больше трех у них потихоньку но тем не менее довольно значительна начинает увеличиваться риск внутричерепных кровоизлияний самых опасных жизнеугрожающих которых. Мы боимся в первую очередь и поэтому мы сегодня стараемся конечно. Чтобы я вот manolo международное нормализованное отношение было в интервале от 2 до 3 и к сожалению то не всегда удается!

А если мы вспомним у пациентов с механическими протезами клапана. В сердце у которых мы можем держать меня в интервале от 2 до 3. С половиной даже до 4 или до четырех с половиной.

Со старыми вариантами протезов мы понимаем как мы рискуем? Как рискует наши пациенты но в данном случае с механическими протезами клапанов сердца:

У нас другого выхода нет мы не можем назначать другие препараты но если говорить о федерации предсердий вот у нас узкая терапевтической окна.

2 до 3 это конечно же подвигло наших коллег на изучение и изобретений новых классов.

Препаратов что собственно было и сделаны вот эти препараты приведены в данном слайде название препарата вы видите верхней части слайда исследование. В которых была доказана их эффективность этой рилай рок и tf аристотель и индейцев и мы видим что? Разные дозировки для препаратов разная кратность приема.

Очень важно что все они начинают действовать довольно быстро и для них нет между каждыми взаимодействия не их эффект не зависит:

От пищи которые принимают пациент и так далее что очень актуально для варфарина очень важный момент это выведение почками. В частности мы видим что забега тран практически на 80 процентов выводится почками поэтому пациенты. Имеющие различные степень дисфункции почек не все эти пациенты могут принимать до бега тара для кс-а банов для всех сабанов выведения почками.

Имеет гораздо меньшее значение хотя тем не менее это тоже важный фактор и вот мы видим что в разных.

Комбинациях но в разной степени но все эти препараты! Снижают частоту ишемических инсультов числу геморрагических инсультов некоторые из них в частности апекса баны.

До бега трав дозе 100 50 миллиграмм ту раза в день приводили к снижение смертности у пациентов но снижение частоты тяжелых кровоизлияний этого. Для побега тран area rugs оба на апекс саванны для эдак саванна то есть все эти препараты оказались.

Лучше варфарина как в предотвращении ишемических инсультов так и в отношении снижения частоты осложнений.

И геморрагических инсультов и других тяжелых кровоизлияний об этом очень важно говорить но так же есть очень важный момент о котором: Не всегда вспоминают эти исследования всем показали преимущество препаратов соответствующих хотя они были запланировала несколько другим.

Образом эти исследования были запланированы как исследование призванный показать что все эти препараты не хуже варфарином тем не менее оказалось что они все. Лучше варфарина но если внимательно почитать группы включения и исключения то конечно эти исследования были разные и в частности если посмотреть?

На следую рак и tf она значительно отличалось от исследований аристотеля и рилай поскольку грубо пациента в нем изначально было намного тяжелее и среднее количество баллов.

По шкале часть 2 тогда еще не применялась шкала час вас в этой. Группе было где-то 37 в отличие от исследования аристотеле рыло и где количество баллов было меньше с одной стороны. Если мы видим пациентов тяжелых с большим количеством баллов то это может как-то нас по сподвигнуть на то чтобы.

Назначали реворк сабан если пациент немножко полегче. Там наверное мы можем назначать все 3 препарата часто задают вопрос который из них вы выбрать.

Тот уже на усмотрение лечащего врача на ваше усмотрение это все три препарата и я век сабан который скоро я надеюсь появится. В нашей стране но уже появился во многих западных странах и у нас есть и полный арсенал препаратов! Чтобы снизить риск инсульта и мы должны это применять.

Но реальная клиническая практика она сильно отличается от клинических исследований. То есть в идеале по дорогам должны.

Ездить машины не должно быть пробок но мы знаем всю жизнь и это не так и поэтому в каждом конкретном. Случае мы должны очень тщательно подходить во-первых к назначению антикоагулянтной терапии и очень правильно выбирать препарат.

Или особенно комбинацию препаратов для того чтобы избежать риска кровотечений насколько долго мы назначаем терапию. Если у пациента из диагноз фибрилляцией предсердий то это вероятнее всего пожизненная терапия если мы не проводим: Какие-то вмешательства для того чтобы пациента избавить от фибрилляции.

Предсердий и избавить от необходимости приема антикоагулянтной терапии что мы можем. Сделать мы можем выполнить аблация либо устим легочных. Вен либо облачили его прицеле видим мы можем хирургическим путем выполнить оплату путь это операциями:

И зале операция лабиринта мы можем установить откуда рушка левого предсердия но надо понимать что даже пациент перенесшие бла цию вероятнее? Всего будет принимать эти калькуляторы терапию поскольку таких пациентов клинически значимые клинические проявляющиеся эпизодов фибрилляции предсердий. Часто становятся невидимыми они перестают их ощущать особенно в ночное.

Время и это не снижает риск тромбоза уж коли в приседе. Риска эмболий поэтому вопросы отмена этих аккуратной терапии должны в каждом случае рассматривается очень тщательно.

Поскольку многие считают что выполнила блок оплату либо назначив как нам кажется эффективно антиаритмической терапии пероральной. У с помощью с использованием либо амиодарон а либо препаратов 1 c-класса. Либо со tolola мы и пациента избавили.

От фибрилляции про те люди можем отменить антикоагулянтной терапии я считаю что антикоагулянтной терапии не может быть отменено если у нас нет абсолютно. Четких показаний в том числе получены с помощью имплантируемых устройств в том что у пациента полностью отсутствует? Эпизоды федерации предсердий но к сожалению как сказано в данном слайде врачи обращает больше внимания на осложнения тетра практической терапии?

При фибрилляции предсердий главный из которых это кровотечение член нато предотвращены из ульты и вот недавно у меня была история: Когда коллеги пожаловались что им запрещают назначать варфарин пациентам старше?

85 лет поскольку у них начинается от осложнения такие как на данном слайде в частности синяки могут появляться. Ведь пациент этим недовольны жалуются конечно же это неправильно мы должны таким пациентам в первую очередь назначать. Эти как улётные ты рабби потому что мы боимся кровоточащих десен.

А синяков но к сожалению часто пациенты попадают к нам либо с тяжелыми химическими инсультами либо они погибают. И поэтому у нас сегодня нет никакого повода не назначать регулярная терапия особенно пациентов пожилых у пациентов высокого риска и вот приведу какой такой пример допустим: Приходит на прием пациентка 67 лет артериальной гипертензии ишемической болезнью сердца которые недавно было выполнено.

Через кожные коронарное вмешательство с установкой стенд с лекарственным покрытием у нее фибрилляции предсердий у нее скажем системное заболевание суставов либо какой-то воспалительные. Заболевания принимают нестероидные противовоспалительные препараты такая пациентка идет на прием к стоматологу. Для того чтобы удалить зуб либо наоборот.

Сделать имплантацию она конечно же стоматологи как и многие наши другие коллеги то могут и офтальмологи это могут быть пластические. Хирурги ты могут быть урологи либо это могут быть проктологи они не хотят и наверное обоснованно иметь дело с пациентами которые принимают такое.

Большое количество препаратов это пациентка будет принимать наверняка 2 антиагрегантов учитывая ст с лекарственным покрытием и антикоагулянт. Учитывая фибрилляцию предсердий и наши коллеги начинают отменять препарат. И нашим пациентам что совершенно недопустимо и в этом смысле я бы хотел сказать что очень важно с пациентом обсудить.

Необходимость длительного и постоянного приема антитравматическим терапии? Куда входит и антиагреганты антикоагулянты для того.

Чтобы при каких-то намерениях вмешаться в том числе и хирургически этот вопрос. Обсудить липаз лечащим врачом с хирургом либо с кардиологом для того чтобы! Пациента переводить на какие-то другие препараты в том числе и на прям антикоагулянты но ни в коем.

Случае не оставлять его полностью обязательно роботической терапии почему он боимся комбинацией потому.

Что на этом слайде прекрасно показано что если мы вероятность кровотечения только на аспирине примем за единицу то чем сильнее травматическая терапия тем выше риск кровотечения? К pe do gry уже на 30 процента вызывает боль скрывать очень чем аспирин. От агониста витамина к на 23 процента и комбинацией и чем больше этих комбинат чем больше препаратов комбинации тем больше вероятность кровотечение.

Мы видим что тройная терапия в самой нижней части этого слайда которая включает в данном случае в себя аспирин clopidogrel. И антагонист витамина k больше чем в 4 раза повышает риск тяжелых кровотечений:

При условном и этого боимся и поэтому мы должны максимально предотвращать эти кровотечения есть еще очень важный!

Момент в том что сегодня конечно же пациент это же к нам приходят необычное пациенты имеют доступ к всемирной паутине к интернету и часто они лечатся. Сами или они все наши назначения пытаются:

Сверить доктором индексом редактора богу как я говорю. И многие пациенты знают что тот же самый варфарин?

До сих пор продаются во многих странах как красивая да они не хотят принимать препарат и также они не будут хотеть. Принимать даже новые районы и антикоагулянты которые не замечены в подобных в подобном применение и опять же я это говорю к тому что очень важно. С пациентом поговорить очень важно с пациентом обсудить необходимость.

Прием антикоагулянтной терапии зачем эти препараты принимают? Как часто и как долго могут их применять как они сочетаются и вне сочетается с какими-то другими лекарствами. С его образом жизнь в частности с применениями алкоголя с какими-то вмешательствами с хирургическими и так далее разговор с пациентом в принципе.

Очень важен но особенно если мы назначаем терапию которая может иметь такие же жизнеугрожающее последствия вот несколько? Спорных ситуаций на которых я бы хотела.

Остановиться что такое не клапана фибрилляцией предсердий как поступать у пациентов с количеством баллов!

По шкале часть вас к равными единице можно ли использовать аспирин в качестве альтернативы антикоагулянтами к сожалению мы видим. Большое количество пациентов собираться и предсердий который приходит на аспирине они на антикоагулянтов нужно ли монтирует концентрацию препарата или кобла грамму под у пациентов принимающих. Новые ронять коагулянты которые как мы знаем либо совсем не влияют либо незначительно влияет на меня и у нас сегодня.

В россии во всяком случае незарегистрированных антидотов к новым уровнем мать коагуляторы что делать случае кровотечения и так что же такое не клапана фибрилляцией предсердий. Я об этом уже сказал очень важный и очень такой большой обзор рафа вида катерины и джона кама они проанализировали данные всех исследований.

В которых изучались новые оральные коагулянты и они еще раз подтвердили. Что единственным вариантом клапаны фибрилляции предсердий является ревматический митральный стеноз либо механический протез клапана сердца часто фигура. Ция предсердие является осложнением сердечной недостаточности террито ционный.

Кардио потеешь химической болезни сердца и так далее у пациента большие полости сердца большой или узелочек большой ли вы прицеле! Тяжелая митральная регургитация фибрилляцией предсердий и такие пациенты не получают антикоагулянты поскольку:

Как считают доктора тяжелой фибрилляции предсердий тяжелая простите митральной регургитации это клапанная фибрилляции предсердий. Вот я бы хотел еще раз на этом остановиться ни один порок сердца кроме ревматического митрального стеноза не относится клапанной федерации прицеле.

В данном на данном слайде приведены результаты получены из большой? Когорты пациентов который были включены исследования аристотель в этом исследовании изучалось влияние апекса банана снижение риска кровотечений и инсультов. И вот мы видим что у пациентов здесь приведены.

Пациенты с тяжелым аортальным стенозом что у пациентов? С тяжелым аортальным стенозом результат или чейни как не отличаюсь от пациентов а и было почти 5000 от пациентов у которых. Не было артельного стеноза и на основании этого авторы сделали!

Вывод что даже пациенты с тяжелым многие с критическим аортальным стенозом фибрилляции:

Предсердий могут безопасно принимать новые реальные коагулянты которые. В данном случае намного удобнее чем варфарин другую другое дело что эти пациенты вероятнее всего пойдут на хирургическое лечение будет установлен: Возможно механические протез клапана сердце они будут переведены.

На антагониста витамина к но тем ни менее умеренный аортальный стеноз митральной регургитации трикуспидальная регургитация арта льна недостаточность не являются клапана. И фибрилляции предсердий и поэтому в этом случае мы можем назначать новые оральные антикоагулянт и еще очень важный вопрос как поступать.

При количестве баллов в равном единице это скажем мужчина в целом сохранной у которого хорошо контролированной артериальной: Гипертензии он моложе 65 лет или наоборот пациент без каких-то сопутствующих заболеваний которому 67 лет и вот я бы хотел показать. Вам результаты большого регистра в котором было проанализировано более ста тысяч пациентов он назывался.

Гарфилд как лечат фибрилляцию предсердий как назначать:

Грамматическую терапию во многих странах мира здесь большая.

Часть пациентов было из северной америке это сша канада была довольно большое количество европейских. Пациентов и вот мы видим даже несмотря на все наши рекомендации очень большое количество пациентов лечится неправильно частности вот во втором слева.

Столбики это пациента с нулём баллов по шкале чат смазка то есть пациент который не должны получать антикоагулянтной терапии большинство из них получала все таки какой то?

Видать травматической терапии либо антагониста витамина к мы видим либо антиагреганты:

Только 27 процентов не получала от трампа тической терапии с другой! Стороны если мы пойдем в правую часть слайда вот мы видим количество:

Баллов увеличивается и все таки вот черным цветом в самом верху этих столбиков большое количество. Пациентов не получалось тематическую терапию вообще вот пациенты в крайнем. Правом столбики который миле от шести до девяти баллов по шкале cheats вас пациенты с очень высоким риском инсультов.

В десяти процентах не получали антитравматическим действием минако либо какой-то. Другой антикоагулянт а 25 процентов получали антиагреганты то есть несмотря на все наши данные все равно пациенты лечатся неправильно. И мы конечно должны стараться этого избегать.

Вот возвращаясь пациентам с одним баллом мы видим что на данном слайде показана эти пациенты не всегда одинаковые и женщины и мужчины.

В этом смысле довольно сильно отличается вот мы видим: Что если один балл у пациентов мужского.

Пола ему присвоен за то что у него возраст больше чем 65 лет это одно значение.

1 риск инсульта если этот один балл за то что у пациента сердечная недостаточность это другая вероятность инсульта то же самое касается и женщин если: У женщин диабет то это резко повышает риск тромбоза и поэтому молодую. Женщину с сахарным диабетом у нее конечно же же будет два балла а не один балл но тем не менее мы обязательно будем:

Принуждать или скажем так будем уговаривать на антикоагулянтная терапия если лес и же это скажем артериальная гипертензия с нормальным артериальным давлением.

На фоне фармакологической терапии независимо от того это мужчина или женщина то в этом случае возможно мы можем рассмотреть от срач отсрочку какой-то этих аккуратно терапии. Скажем пока не появится еще один балл за возраст или за какое-то сопутствующее заболевание потому что очень часто.

Приходят мужчины в 67 68 лет здорово. Физически активные фибрилляции предсердий которые занимаются активным спортом они хотят.

Принимать антикоагулянты мы в соответствии с рекомендациями должник призывать.

Принимать эти коагулянты но все равно эти пациенты их не будут принимать либо них могут принимать и иметь серьёзные кровотечения при травмах которые неизбежны при занятиям. Активным спортом это могут быть лыжи это могут быть любые другие активные виды спорта игровые виды спорта поэтому антикоагулянтной терапии у пациентов.

С одним баллом должна конечно назначается очень индивидуально но тем не менее мы должны понимать какое клиническое состояние. Вот дает именно тот балл нашим пациентам можно ли использовать аспирин.

В качестве альтернативы но на этом из слайде прекрасно показано что аспирин не снижает риск инсульта по сравнению с варфарином. И warfare не увеличивают риск кровотечения по сравнению с аспирином поэтому сегодня. У нас нет никаких оснований назначать антитравматическим терапию виде антиагрегантов главное из которых конечно же от это аспирин:

У пациентов с фибрилляцией присесть для того чтобы снизить риск инсульта то есть пациент. Либо не должен принимать терапию либо должен принимать именно антикоагулянты на этом не будем остановиться.

Дополнительные материалы

Поделиться или сохранить к себе:
100 вопросов доктору